PROF DR METIN ÖZATA

Tiroid bezinin aşırı çalışmasına yani aşırı tiroid hormonu üretmesine tıp dilinde  hipertiroidi adı verilir. ‘’Hiper’’ Latince ‘’fazla’’ veya ‘’yüksek’’ manasına gelir. Hipertiroidi hastalığına tıp dilinde  ‘’tirotoksikoz ‘’ adı da verilir.  Tiroid bezinin aşırı çalışmasına halk arasında ‘’zehirli guatr’’ veya ‘’iç guatr’’ isimleri de verilmektedir. Bu isimlendirmeler maalesef yanlıştır; ne zehirlenme söz konusudur ne de bir iç guatr vardır. Elleriniz titriyor, ağzınız kuruyor ve çok yemek yemenize rağmen kilo veriyorsanız yada çabuk sinirleniyor ve çevrenize bağırıp çağırıyorsanız sizde tiroid bezi fazla çalışıyor olabilir. Şekil 4’de tiroid bezinin fazla çalışması sembolize edilmiştir.



Tiroid bezinde aşırı çalışmaya neden olan hastalıklar şunlardır:
1-    Graves hastalığı : TSH reseptör antikorlarının kanda artması nedeniyle oluşan tiroid bezi aşırı çalışmasıdır.  Bazı hastalarda gözde büyüme olur. Hipertiroidinin en sık  nedenidir. Hipertiroidisi olan hastaların % 60-90’nını Graves hastalığı oluşturur. Bağışıklık sistemindeki bir bozukluktan kaynaklanır.
2-    Sıcak nodüllerin fazla hormon salgılaması: Sıcak nodüllerin  aşırı tiroid hormon yapıp salgılaması durumunda tiroid hormonları kanda artar ve hipertiroidi hastalığı oluşturur.
3-    Tiroid bezinin iltihabi hastalıkları: Tiroid bezinde itihabi hastalıklar olduğunda bezde depo edilmiş halde bulunan  tiroid hormonları kana döküldüğünden hormonlar yükselir ve  hipertiroidi belirtileri ortaya çıkar.
4-    Tiroid hormon ilaçlarının fazla alınması: Levotiroksin ilacının  gereğinden fazla alınması kanda tiroid hormonlarını artırır  ve hipertiroidi yapar.
5-    Bazı ilaçların kullanımı: Cordarone  isimli kalp ilacı ve   interlökin ilacı  kullanan bazı hastalarda tiroid bezi fazla çalışarak hipertiroidi hastalığı oluşturabilir.
6-    Aşırı şekilde iyot almak:  İyodun fazla alınması  nodülü olan hastalarda hipertiroidi yapar.
7-    Civa zehirlenmesi : Civanın fazla alınması   hipertiroidizm denilen tiroid bezinin aşırı çalışmasına neden olabilir.









GRAVES HASTALIĞI
Graves hastalığı bazen  gözlerde büyüme yapan tiroid bezinin aşırı çalışması hastalığıdır. Tiroid bezi aşırı çalışması hastalığı olan kişilerin % 60-90’nını yani çoğunluğunu Graves hastalığı oluşturur.  Dr. Robert Graves tarafından ilk defa keşfedildiği veya tanımlandığı için bu hastalığa   Graves hastalığı adı verilmiştir.     
Graves Hastalığı Kimlerde daha sık görülür?    
Graves hastalığı  hipertiroidinin  en sık nedenidir.  Her yaşta görülebilirse de, 20-40 yaş arasında  en fazla görülür.
Kadınlarda  erkeklerden 5-7 kat daha  fazla görülürken toplumda görülme sıklığı  % 1  kadardır.
Graves Hastalığında ailesel özellik vardır:
Graves hastası bir kişinin ailesinin diğer  fertlerinde  %15  oranında  Graves hastalığı saptanır. Bu nedenle ailesinde Graves hastalığı olan kişiler tiroid tetkikleri yaptırmalıdırlar.
Graves Hastalığı Neden Oluşur?
Graves hastalığı bağışıklık sistemindeki bir bozukluk sonucu oluşur. Nedeni bilinmeyen bir şekilde TSH hormonunun tiroid bezine bağlandığı reseptör adı verilen proteinlere karşı antikor denilen proteinler oluşur. Bu antikorların neden oluştuğu henüz bilinmemektedir. Kanda artan TSH reseptör  antikorları aynı TSH hormonu gibi tiroid bezine yapışarak  daha fazla çalışmasına  ve aşırı miktarda tiroid hormonu yapmasına neden olur. Sonuçta artan tiroid hormonları metabolizmamızı hızlandırarak (çarpıntı, terleme gibi)  Graves hastalığı ortaya çıkar.
Kimler Graves hastalığı için risk altındadır?
Graves hastalığına genetik eğilim katkıda bulunmaktadır. Bazı ailelerde bu nedenle Graves hastalığı daha fazla görülür. Ailesinde Graves hastası olan kişiler  risk altındadır ve genetik veya kalıtımın  hastalığın gelişmesinde en önemli etken olduğu  saptanmıştır.
Stres, üzüntü, sigara içmek, fazla iyotlu tuz yemek ve bazı ilaçlar bu hastalığın oluşumuna neden olabilir.
Stresin Graves hastalığı sıklığını artırdığı İkinci Dünya Savaşı sırasında ve  Yugoslavya’daki iç savaş sırasında saptanmıştır. İsveç’te yapılan bir araştırmada Graves’li hastaların  bir kısmında hastalık ortaya çıkmadan önceki yıl içinde üzücü olaylar yaşadıkları saptanmıştır. Bu hastalardaki sıkıntılı psikolojik durum (anksiyete) tedavi edildiğinde hastalığın nüks oranında azalma olmuştur.
Graves hastalığı daha çok  yılın ılık mevsimlerinde ortaya çıkar.  Bu mevsimsel özelliğin nedeni tam bilinmemektedir.
Sigara içenlerde göz belirtileri daha şiddetli olduğu gibi, sigara içmeye devam edenlerde göz hastalığı şiddeti artmaktadır.
Allerjik yapısı olanlarda veya allerjik riniti olanlarda Graves hastalığı daha çok görülmektedir.
İyot fazla alımı da hafif seyreden hastalığı şiddetlendirmektedir.
Yeni bir düşünce ise gebelik sırasında  bebeğin hücrelerinin annenin kanına karışarak annenin tiroid bezine yerleşmesi ve bunların hastalık yapmasıdır. Bu nedenle de kadınlarda bu hastalığın daha fazla görüldüğü iddia edilmektedir.
Yapılan çalışmalar Graves hastalığının % 79  oranında   genetik olarak eğilimli olmak  sebebiyle ortaya çıktığını, % 21  hastada  ise çevresel faktörler denilen üzüntü, stres, iyot alımı gibi nedenlerle ortaya çıktığını göstermiştir.
Graves hastalığına eğilim yaratan  nedenler Tablo- 1’ de verilmiştir.
Tablo-1: Graves Hastalığına Eğilim Yaratan Faktörler
Genetik eğilim (ailede olması)
Stres  ve üzücü yaşam olayları
Sigara içmek
Kadınlarda östrojen hormonu
Doğum sonrası dönemde risk artar
Fazla miktarda iyotlu tuz yemek Graves hastalığını ortaya çıkarır
Lityum  ilacı kullananlarda ortaya çıkar
Hepatit hastalığı nedeniyle   İnterferon  ilacı kullanan bazı hastalarda çıkabilir
Allerjik  bünyesi olanlarda daha sık oluşur.

Graves Hastalığı Nasıl Başlar?
Hastalığın başlangıcı  yavaştır. Genelde haftalar ve aylar içinde  yavaş olarak gelişir. Ancak bazı  hastalarda hızlı bir başlangıç vardır.  

Graves Hastalığında Vücutta Oluşan  Belirtiler:
Graves hastalığının sık görülen üç  önemli özelliği  guatr,  kanda tiroid hormonlarında yükseklik ve göz belirtileridir. Tiroid bezinde büyüme, yani guatr  sıklıkla vardır ve bez içerisinde nodül pek olmaz, düz bir büyüme vardır. Gözdeki belirtilere tıp dilinde oftalmopati adı verilir. Daha az görülen diğer iki özellik ise bacak cildinde iltihap olması ve  parmaklarda çomak parmak denilen parmak uçlarında bombeleşme oluşmasıdır. Bu iki belirti çok nadir görülür (Tablo-2).

Tablo-2: Graves Hastalığında Vücutta Oluşan Değişiklikler (Bulgular)
Guatr (tiroid bezi büyümesi) (sık)
Gözlerde büyüme (Oftalmopati) (sık)
Tiroid hormonlarının kanda yükselmesi ve TSH’nın düşmesi (Her zaman)
Bacak cildinde iltihap (nadir görülür)
Parmaklarda çomaklaşma (nadir görülür)
Graves Hastalarında Görülen Şikayetler:
Hastalığa bağlı şikayetler kişiden kişiye değişir. Her hastada aynı şikayetler olmaz.  Şikayetler  hastalığın şiddetine, hastalığın süresine, kişinin  hastalığa duyarlılığına ve yaşına bağlı olarak değişiklikler gösterir.
Yaşlılarda bazen şikayetler silik seyreder ve  başlıca belirtiler yorgunluk ve kilo kaybı olabilir. Buna “maskeli hipertiroidizm” ismi verilir. Yaşlılarda hipertiroidi bazen Alzheimer hastalığını taklit edebilir.  Yaşlılarda  bazen hastalık anlamsız bakışlar, enerji tükenmesi ve bitkinlik ve demans  ile kendini gösterebilir.  Graves’li hastalarda bulunan şikayetler Tablo-3’de verilmiştir.
Tablo-3: Hipertiroidili Hastalarda Sık Rastlanan Şikayetler
Guatr
Hareketli olma, huzursuzluk
Çarpıntı (hızlı ve düzensiz kalp atımı olması
Yorgunluk
Güçsüzlük (ağır eşyaları kaldıramaz, merdiven çıkarken zorlanır)
Ellerde titreme
Saç dökülmesi
Sinirlilik, kolay heyecanlanma ve kolay öfkelenme
Canlı bakış, gözlerde büyüme, göz kapağında çekilme
Uykusuzluk, dikkat bozukluğu
Derinin sıcak, nemli ve ince olması
İshal
İştah artışı
Susama
Ağız kuruluğu
Sık idrara çıkma
Kilo kaybı (zayıflama)
Adetlerde azalma veya kesilme
Cinsel istekte azalma, sperm sayısında azalma
Erkeklerde meme büyümesi (jinekomasti)
Kemik erimesi
Kaslarda güçsüzlük
Çabuk yorulma

Graves hastalığı olan genç hastalarda çarpıntı, sinirlilik, aşırı heyecanlanma veya duyarlılık, uyku bozuklukları, cinsel güçte azalma, kolay yorulma, hareketlilik, ishal, aşırı terleme, sıcaktan hoşlanmama, soğuğu tercih etme, ufak bir yürüyüşle hemen yorulma ve nefes darlığı, kilo kaybı, iştah artışı, susama, ağız kuruması,  adetlerde azalma, uyku bozukluğu ve  bazı psikolojik bozukluklar olabilir.
İştah  artışına rağmen kilo kaybı  bu hastalığın en önemli belirtilerinden birisidir. Bu hastalık metabolizmayı hızlandırdığından aşırı yemek yenmesine rağmen kilo kaybı olur. Çok nadiren kilo artışı da olabilir.
Çarpıntı veya kalp atım sayısında ve nabız sayısında artış  her 100 hastadan 96’sında görülür.   İstirahatte iken nabız hızı dakikada  89’tan fazladır.
Saç kılları incedir. Yaygın veya hafif saç dökülmesi görülebilir.
Hastalarda  huzursuzluk ve  aşırı sinirlilik vardır; ajite haldedirler ve yerinde duramazlar. Bazen birden öfkelenirler. Kalabalık yerlerden hoşlanmazlar.  Ufak tefek şeyler için bağırıp, çağırırlar.
 Kas güçsüzlüğü bazen çok şiddetli olur ve hasta sandalyeden kalkmakta veya merdiven çıkmada zorluk çeker.
Tırnaklar yumuşaktır ve kırılabilir.  Tırnaklarda çekilme özellikle 4. ve 5. parmak tırnaklarında görülür.
 Hastaların  % 10’nunda  bacaklarda, kolda ve diz ekleminde  ağrı olabilir. Bu ağrılar bazen kendiğinden düzelebilir.
Cilt ince, ılık ve nemlidir. El ayalarında kırmızılık ve  kaşıntı olabilir. Ürtiker  denilen cilt allerjisi ve  vitiligo  (ciltte renksiz veya beyaz alanlar olması) da sıklıkla birlikte bulunur.
Oftalmopati denilen göz belirtileri Graves’li  hastaların % 25-30’unda saptanır.  Gözlerde öne doğru fırlama vardır. Bazı hastalarda  çift görme şikayeti olur. Görmede bozukluk, ışıktan  rahatsız olma  ve gözde  kaşıntı ve yanma  meydana gelebilir. Bakışlar canlıdır ve üst göz kapağında gecikme ve tam kapanma olmayabilir. Bazen şaşılık oluşabilir.
Ellerde ince titreme vardır. Bunu daha iyi anlamak için eller uzatılır ve üzerine ufak kağıtlar konur. Kağıtlarda ellerdeki titremeyle paralel titremeler daha belirgin olarak  ortaya çıkar.  Bazen dilde ve göz kapaklarında da titreme  olabilir.
Hipertiroidili hastalarda  kemik erimesi (diğer adıyla osteoporoz),  kan kalsiyum düzeyinde artma, ve kanda alkalen fosfataz  tetkikinde artış görülebilir.  Bu hastalarda  ayrıca  kanda osteokalsin ve SHBG  adı verilen proteinlerin düzeyleri artar. Karaciğer testleri denilen SGOT, SGPT ve GGT tetkiklerinde artış olur ve tedaviyle bu artışlar düzelir, fakat bazı hastalarda ilaç tedavisiyle karaciğer tetkikleri gittikçe yükselebilir, o zaman radyoaktif iyot tedavisi yapılması gerekir.
Kadınlarda adet düzeni bozulur; adet sayısında azalma veya kesilme olabilir.  Yumurtlamada bozukluk olduğundan gebe kalma şansı azalır. Gebelikle birlikte hipertiroidi olursa düşük doğum ağırlıklı bebek nedeni olduğu gibi ‘’Preeklampsi’’ denen tansiyon yükselmesi ve kusmalarla kendini gösteren bir hastalık da ortaya çıkabilir. Bu nedenle çocuk isteyen kadınların Graves hastalığı tedavisi bittikten sonra gebe kalmaları  daha uygundur.
Erkeklerde memelerde büyüme, empotans ve sperm sayısında azalma olabilir.
Şeker hastalarında  Graves hastalığı ortaya çıkarsa kan şekerinde yükselmeler oluşur ve bu nedenle kullanılan ilaç dozunu artırmak veya insülin kullanmak gerekebilir.
Metabolizma hızı arttığından kan yağlarında (kolesterol ve trigliserid  düzeylerinde ve LDL kolesterol) azalma olur.


GÖZLERDE BÜYÜME –GRAVES OFTALMOPATİSİ
Göz Belirtileri  hangi hastalarda olur:
Gözlerde büyüme ve göz etrafında şişlik sadece Graves hastalarında (tiroid bezi fazla çalışan) olan bir durumdur. Hashimoto hastalarında olursa da çok nadirdir; diğer tiroid hastalıklarında görülmez. Gözlerinde büyüme olan ve kan T3 ve T4 hormonları yüksek bir kişide Graves hastalığı mutlaka vardır.  Bununla beraber gözlerde büyüme  Graves hastalarının hepsinde ortaya çıkmaz.
Graves hastalarının bazılarında görülen gözlerde büyüme veya gözlerin öne doğru fırlaması veya çıkması  hastalığına tıp dilinde ‘’Graves oftalmopatisi’’’ adı verilir. Bu hastalığa ‘’tiroid göz hastalığı’’ da denir. Bu hastalıkta  gözün arkasındaki yağ dokusunda artma, göz kaslarında şişme ve  göz etrafındaki yumuşak dokularda şişlik olmaktadır. Hastalığın ortaya çıkışı kişiden kişiye değişik bir seyir göstermektedir. Bazı hastalarda  kandaki T4 ve T3 hormonları yükseldikten kısa zaman sonra göz belirtileri ortaya çıkarken bazı hastalarda  uzun yıllar çok ufak değişiklikler gözlenmektedir. Diğer bir deyimle oftalmopatinin yani göz belirtilerinin   ne zaman ve nasıl ortaya çıkacağı tam olarak bilinmemektedir.
Göz belirtileri ile tiroid hastalığı ilişkisi nasıldır?
Graves oftalmopatisi % 40 hastada hipertiroidi hastalığı (tiroid hormonlarında yükseklik)  başladığında  birlikte  veya aynı anda ortaya çıkarken, % 40  hastada  hipertiroidi başladıktan  bir süre sonra  ortaya çıkar.   Hastaların % 20’sinde ise önce  gözlerde büyüme (oftalmopati) oluşur sonra hipertiroidi  gelişir. Tiroid hormonları  daha önce ve halen normal olduğu halde göz belirtileri olan kişiler olabilir.  Bu hastalığa  tıp dilinde  ‘’ Ötiroid Graves  Oftalmopatisi’’ denir. Bunun anlamı tiroid hormonlarının normal olmasına karşılık gizli tiroid hastalığı nedeniyle göz büyümesinin olması durumudur ve nadir görülür ( Bu tür hastalık  oftalmopatili olguların % 3’nü oluşturur).
Göz belirtileri  Nasıl Seyreder?
Göz belirtileri   % 85-95  hastada her iki gözde, % 5-15 hastada ise tek gözde olur.
Göz belirtileri % 3-5 hastada ciddi olmakta ve hastalık şiddetli seyretmektedir, ancak çoğu hastada hastalığın seyri çok iyi olmakta ve tedaviden fayda görmektedirler.
Oftalmopati kadınlarda daha sık görülmekte (kadın/erkek oranı 1.8-2.8/1‘dır), yaşlılarda ve  erkeklerde  olduğunda ise daha şiddetli  seyretmektedir.  
Gözlerdeki  büyüme  veya hastalık % 66 hastada, yani çoğu kişide, hipertiroidi tedavisi  sırasında (Propiltiourasil veya Metimazol  ilaçları kullanırken) düzelir ve gerileme olur, ancak % 8’inde  düzelme olmaz ve göz belirtilerinde artma olabilir.  Bu nedenle tiroid hormonlarının normal seviyeye getirilmesi göz hastalığı için çok önemlidir.
Tiroid bezine bağlı olarak göz hastalığı olan kişilerde şu şikayetler bulunur:
1.    Yukarı, aşağı, yana bakışta  gözde ağrı olması.
2.    Gözde kuruma, kaşıntı, kuruluk ve kontak lens takmada zorluk.
3.    Gözde ve etrafındaki dokularda  iltihap ve şişme
4.    Gözlerin kanlanması
5.    Bazen çift görme
6.    Görmede bozukluk
Teşhis Nasıl yapılır?
Oftalmopati her iki gözde  olduğunda tanı yönünden problem pek olmaz. Ancak tek gözde olması durumunda  diğer nedenler mutlaka ekarte edilmelidir. Bu kişilerde önce Graves hastalığı olup olmadığı tiroid hormon tetkikleri ile araştırılır. Daha sonra göze  yönelik  tomografi veya MR çekimi yapılır.   Böylece bu belirtilere neden olabilecek  tümörler, aksiyal myopi, iltihabi başka hastalıklar, kist, anevrizma  denilen kan damarlarının  balonlaşması ve lenfoma  adı verilen bir kanser türü gibi hastalıkların olup olmadığı araştırılır.   Tam kan tetkiki yapılarak kan hastalığı olup olmadığı araştırılır.

Graves oftalmopatisinin kötüleşmesine veya şiddetinin artmasına neden olan faktörler şunlardır:
1)    Şiddetli ve uzun süre devam eden  tiroid bezi fazla çalışması (hipertiroidizm),
2)     Hastanın  aşırı dozda Propiltiourasil veya Metimazol kullanması sonucunda tiroid bezi yetmezliğine (hipotiroidiye) girmesi (TSH’nın yükselmesi),
3)     Sigara içmek,
4)   TSH-reseptör antikorların çok yüksek olması
Gözün Öne doğru Çıkma Derecesi Nasıl Ölçülür?
Oftalmopatide üst göz kapaklarında kasılma veya çekilme  vardır. Göz yuvarı öne doğru fırlar ki, buna ekzoftalmi veya proptozis denir. Proptozis, yani gözün öne doğru çıkma derecesi göz doktoru tarafından  Hertel ekzoftalmometresi  denilen bir aletle  ölçülebildiği gibi göz tomografisi veya MR tetkiki ile daha hassas olarak ölçülür. Her ırka göre gözün öne doğru çıkma miktarı değişiktir. Türklerde  gözün 21 mm’nin üzerinde çıkıntı yapması anormaldir. Gözün öne doğru çıkmasının nedeni  göz yuvarlağının arkasında bulunan yağ dokunun artmasına ve göz  kaslarının iltihap nedeniyle şişmesine  bağlıdır.  
Toplar damarlarda kanın fazla olması ise göz etrafındaki dokuların şişmesine neden olur. Göz  kaslarındaki şişme ise çift görmeye neden olur.  Göz kırmızı bir renk alabilir ve bazı hastalar göz kapaklarını kapatamaz. Işıktan rahatsız olma,  yanma hissi ve  gözde ağrı  gibi  şikayetler olabilir.  



Göz Hastalığının Kaç dönemi vardır?
Oftalmopatinin 2  evre veya dönemi vardır:
1-İlk başlangıç dönemi veya iltihabi dönem veya aktif faz  (3-9 ay sürer)
2- Dokuların sertleştiği dönem (Fibrotik faz )
Hastalık ilk dönem denen iltihabi evrede  tedaviye cevap verebilir. Dokuların sertleştiği ikinci dönemde tedaviye  maalesef yanıt azdır.
 
Göz hastalığı Nasıl Tedavi edilir?
Graves oftalmopati tedavisinin 3  aşaması vardır:
1-    Hipertiroidizmin yani T3 ve T4 hormon yüksekliğinin  tedavisi
2-    Şikayetlere yönelik  tedavi
3-    Oftalmopatinin yani göz hastalığının tedavisi (İlaç veya ameliyat tedavisi)

1-Hipertiroidizmin (tiroid bezi aşırı çalışmasının) tedavisi : Propiltiourasil veya Metimazol gibi  ilaçlarla yüksek olan T3 ve T4 hormonlarının normal seviyeye gelmesi  göz belirtilerini bazı hastalarda tamamen  düzeltir.  Bu düzelmenin veya iyileşmenin   ilaçlardan değil  hormonların düzelmesinden ileri geldiği gösterilmiştir. Radyoaktif iyot  tedavisinin oftalmopatiyi kötüleştirdiği iddia edilmiştir. Ancak bu durumun şiddetli oftalmopatilerde ve sigara içenlerde oluşur.
2-Şikayetlere yönelik  Tedavi: Göz kapamaları, yapay göz damlalarının kullanılması ve gece yatarken yatağın baş kısmının yukarı kaldırılması kişiyi rahatlatabilir. Güneşten rahatsız olma, soğuğa ve rüzgara karşı hassasiyet durumlarında güneş gözlüğü ve yapay göz damlaları veya yağları kullanılabilir. Yatarken gözlerin kapatılması da faydalı olur.
3-Gözdeki Hastalığa Yönelik Tedavi  :
İlaç tedavisi  hastalığın iltihabi döneminde  daha etkilidir. Gözdeki dokular sertleşmişse   bu ilaçların etkisi az olur. İlaç tedavisi olarak kortizon tedavisi yapılır. 
•    Kortizon Tedavisi:  kortizon tedavisi gözdeki ağrı ve şişliği giderir. Kortizonla birlikte  mideyi korumak için bazı ilaçlar da alınır.  Kortizon kullanan kişilerin tuzsuz yemeleri gerekir.
•    Yeni kullanılmakta olan bazı ilaçlar: Pentoksifilin  ve  antioksidan ilaçların faydalı olduğuna dair  araştırmalar vardır. Antioksidan  vitaminler (C vitamini, selenyum, E vitamini gibi) ve omega-3 yağ asitleri destek olarak faydalıdır. Octreotid isimli bir ilaç ile de faydalı sonuçlar alınmıştır.
•    Göz Ameliyatı:
Gözün kornea adı verilen  tabakasında yara (ülserasyon)  veya enfeksiyon gelişmesine bağlı olarak gözün retina adı verilen görmeyi sağlayan tabakasında  hasar riski veya  göz  sinir  harabiyeti riski nedeniyle   görme kaybı  gelişebilecek hastalarda veya  şiddetli   hastalığı olan  kişilerde dekompresyon ameliyatı denen ameliyatlar  göz doktorları  tarafından yapılabilmektedir.
   Şikayetlerde iyileşme sağlayan başka bir  ameliyat göz kapaklarının ameliyatıdır (bilateral tarsorafi).  Bu sayede gözün  kornea tabakasının  hasarlanması  önlenebilir veya en aza indirilir.